ОСМС

Что нужно и важно знать?
ОСМС — это обязательное социальное медицинское страхование. Система заработала в Казахстане с 1 января 2020 года. С этого времени казахстанцы начали отчислять деньги на медстрахование и пользоваться необходимым спектром медицинских услуг.

Как стать "застрахованным" и что этот статус даст, расскажем в этом материале в рамках спецпроекта "Что дает ОСМС казахстанцам".

Как работает система ОСМС?

Многие думают, что ОСМС — это аналог пенсионного фонда, где ваши деньги копятся, а потом только вы сможете ими воспользоваться. Но это не так! ОСМС — это не пенсионный фонд! Это новая модель финансирования медсектора.

Она работает по принципу солидарной ответственности, или, проще говоря, "асара". "Асар" — это древний обычай казахского народа, когда люди, собравшись вместе, искренне и безвозмездно помогают друг другу. То есть все деньги, поступившие от государства и работоспособного населения страны, попадают в единый социальный "кошелек" — фонд социального медицинского страхования, откуда потом и оплачиваются медицинские услуги за всех пациентов, независимо от их суммы взноса.

Например, сегодня медицинская помощь нужна вам, и деньги из "кошелька" пойдут на ваше лечение. А завтра медуслуги понадобятся вашему близкому, родственнику, другу или соседу. И тогда средства Фонда направятся на их лечение.
*Фонд – это организация, которая является стратегическим плательщиком и закупщиком медицинских услуг. Проще говоря, медорганизации оказывают казахстанцам свои услуги, а Фонд из средств ОСМС их оплачивает.

Поэтому сразу поясним: вернуть свои взносы или передать их другому человеку, если вдруг вы не получали медпомощь, невозможно. Так как система, как мы уже сказали выше, устроена по принципу "единого социального кошелька".

Кто должен пополнять общий "кошелек"?

    • Работодатели

    • Индивидуальные предприниматели

    • Самостоятельные плательщики

    • Индивидуальные помощники

    • Наемные работники

    • Физические лица, получающие доходы по договорам ГПХ

    • Лица, занимающиеся частной практикой

    • Государство
    (за 15 льготных категорий)
Надо отметить, что основной вклад в финансирование системы ОСМС вносят трудоспособные казахстанцы в возрасте от 30 до 60 лет. При этом основными потребителями медицинских услуг являются пенсионеры и дети. Объем оказываемых им услуг гораздо больше внесенных за них взносов. Поэтому можно сделать вывод, что молодое поколение, оплачивая ОСМС, заботится о старших и младших. А значит, чем больше работающих граждан вовлечено в систему ОСМС, тем больше медицинской помощи они могут получить.

И где же хранятся эти деньги?

Все взносы и отчисления поступают на специальный счет в Национальном банке РК, а уже оттуда направляются медицинским организациям за оплату оказанных медицинских услуг.

Временно свободные деньги, которые остаются после оплаты услуг в системе ОСМС, Нацбанк переводит в ценные бумаги и депозиты. Это позволяет получать дополнительный доход, то есть увеличивать сумму накопленных активов ОСМС, которые пойдут исключительно на оплату медицинских услуг и не могут быть использованы на содержание Фонда.
Деньги по ОСМС
Так, за 9 месяцев 2024 года полученный инвестиционный доход составил 100,3 миллиарда тенге. То есть это дополнительные деньги в бюджет пакета ОСМС. Важно отметить, что рост инвестиционного дохода в сравнении с этим же периодом 2023 года составил 1,3 раза.

Что делать, если мне сейчас нужна медпомощь,
но я не платил взносы?

Чтобы получить статус застрахованного, а значит, и возможность пользоваться медпомощью по системе ОСМС, вам необходимо выбрать один из вариантов:

  • оплатить взносы за предстоящие 12 месяцев;
  • оплатить задолженность за последние 12 месяцев.

В случае если вы временно не работаете или домохозяйка,

то получить статус застрахованного в ОСМС

можно следующими способами:

  • Получить статус безработного

    Обратиться в Центр трудовой мобильности по месту жительства. Либо сделать это дистанционно через портал электронного правительства (Egov.kz) или электронной биржи труда (enbek.kz) и получить статус безработного. В этом случае вы будете относиться к льготной категории, и взносы за вас будет оплачивать государство;

  • Вносить оплату самому

    То есть ежемесячно оплачивать платёж самостоятельно. Взнос составляет 5% от 1 МЗП. Для 2024 года это 4250 тенге. Оплатить можно в любом банке, мобильном приложении банков, через АО "Казпочта", терминалы Касса 24 и Qiwi кошелек.

Где проверить свой статус в системе ОСМС?

Telegram-бот;
Мобильное приложение
Qoldau 24/7;
Сайт Фонда социального
медицинского страхования;
Мобильное приложение Damumed
Сайт Электронного правительства eGov;

Можно ли переприкрепиться в другую клинику?

Да. Сделать это можно в нескольких случаях:


  • Если ваше постоянное или временное место проживания изменилось;
  • Если вы несогласны с прикреплением к организации ПМСП, определенной региональной комиссией;
  • Раз в год можете свободно выбрать понравившуюся вам медорганизацию;
  • Также можете сделать это в рамках кампании прикрепления. Ее проводят раз в год в начале осени. К примеру, в 2024 году она проходила с 15 сентября по 15 ноября;
  • При появлении вновь вводимых объектов здравоохранения.
Важно знать, что при переприкреплении в рамках кампании медицинскую помощь в новой поликлинике можно будет получить только с начала следующего года, то есть с 1 января 2025 года.
Но если в клинике, куда вы собираетесь прикрепиться, превышен лимит прикрепленного населения, а вы к тому же не проживаете на территории поликлиники, то вам могут отказать. При этом вам должны предоставить ответ с обоснованием. Заявка рассматривается в течение 1 рабочего дня.

Прикрепиться одновременно к нескольким поликлиникам в рамках ОСМС невозможно.
При выборе поликлиники советуем не забывать о близости ее расположения к вашему дому. Ведь чем ближе медучреждение, тем быстрее ваш лечащий врач приедет к вам при вызове на дом.
Прикрепиться можно как к государственным поликлиникам, так и к частным медцентрам, которые зарегистрированы в базе Фонда медицинского страхования и оказывают услуги ПМСП.

Полный список медучреждений можно посмотреть ЗДЕСЬ.

Что делать, если увидел приписку медицинских услуг?

ОСМС работает прозрачно, вся информация доступна в интернете и клиниках страны. Но, как и любая иная система, ОСМС проходит период стабилизации. И здесь бывают нарушения.
К примеру, с начала 2024 года Фонд выявил более 440 случаев фактически неоказанных услуг на сумму порядка 195 миллионов тенге. При этом ФСМС снимает медицинскую услугу с оплаты и применяет штрафные санкции к медучреждению в размере 300% от суммы "нарисованной" услуги.
Если вы самостоятельно выявили факт приписки несуществующей медуслуги, подайте обращение:

Куда жаловаться на плохое оказание медуслуг?

Если вы столкнулись с некачественным оказанием медицинских услуг или помощь вам и вовсе не оказали, воспользуйтесь одним из способов защиты своих прав.

  • Служба поддержки пациентов и внутреннего аудита

    Такая служба работает в каждой медицинской организации. Достаточно написать письменное заявление с указанием контактных данных для обратной связи. Более подробную информацию можно узнать на ресепшн поликлиники или больницы.

  • Сайт ФСМС

    На сайте Фонда вы можете подать не только жалобу или обращение, но и оставить благодарность или предложение. Сделать это можно, нажав на кнопку ниже.
Подать обращение
  • Колл-центр Управления здравоохранения вашего региона
    В каждом регионе есть такие колл-центры, которые обязаны отреагировать на вашу жалобу.
  • Заявка в приложении Qoldau 24/7
    В приложении круглосуточно принимаются обращения по вопросам медстрахования и прав пациентов. Все заявки граждан обрабатываются и вносятся в реестр обращений с присвоением регистрационного номера.
  • Заявка в Telegram-боте
    В главном меню @SaqtandyryBot выберите команду "Отправить сообщение в Фонд". Опишите суть вопроса с указанием клиники и вашего региона.
  • Контакт-центр фонда 1414
    Звонок на территории Казахстана бесплатный.

Еще больше информации об обязательном медицинском страховании вы узнаете на сайте ФСМС и в других материалах нашего проекта.

Читать следующий материал спецпроекта: Обследования и диагностика
Материал подготовлен при поддержке
НАО "Фонд социального медицинского страхования"
В проекте использованы фото пресс-службы
НАО "Фонд социального медицинского страхования"